Al Registro del ccTLD “it”
Istituto di Informatica e Telematica del CNR
Via Giuseppe Moruzzi, 1
I-56124  Pisa (Italy)

Oggetto: modifica MNT per il nome a dominio ___________________________.IT

Il sottoscritto (1) ___________________ ___________________
nato a (2) ___________________ il (3) _________
residente in (4) ______________________________________________________________
codice fiscale o numero del proprio documento di identità (5) ___________________________
registrante del nome a dominio (6) _________________________________ , richiede la modifica MNT per il proprio nome a dominio da (7) __________________ -MNT a ALICOM-MNT.

Il sottoscritto è consapevole che il Registro potrà agire nei propri confronti con azione civile e, se del caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro in ogni caso manlevato ed indenne ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.

(8) _________________________, lì _____________________

Modifica MNT per nomi a dominio assegnati a persone fisiche – Versione 2007-02

	Il sottoscritto
	
	___________________________
	(Firma leggibile)

"Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati personali, i dati personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l'Istituto di Informatica e Telematica per le finalità strettamente connesse all'operazione di modifica del MNT del nome a dominio in oggetto e saranno trattati presso una banca dati dell’Istituto di Informatica e Telematica del CNR per lo svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa. Il conferimento di tali dati all'Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della valutazione della domanda di modifica del MNT. L'interessato gode dei diritti di cui all'art.7 del citato D.Lgs. Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell'Istituto di Informatica e Telematica."
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(1)	nome e cognome
(2)	luogo di nascita [e provincia o stato estero]
(3)	data di nascita
(4)	indirizzo di residenza  [via/p.zza, località, capo, provincia o stato estero]
(5)	codice fiscale [per cittadini italiani] o numero del proprio documento di identità [per i cittadini residenti in altri stati dell’EU]
(6)	nome a dominio in oggetto
(7)	sigla dell’attuale MNT
(8)	città e data