Al Registro del ccTLD “it”
Istituto di Informatica e Telematica del CNR
Via Giuseppe Moruzzi, 1
I-56124  Pisa (Italy)

Oggetto: modifica MNT per il nome a dominio ___________________________.IT

Il sottoscritto (1) ___________________ ___________________
nato a (2) ___________________ il (3) _________
codice fiscale o numero del proprio documenti d’identità (4) ___________________
delegato a rappresentare per il presente accordo l’organizzazione
denominata (5) _________________________________________________________
con legale rappresentante (6) ___________________ ___________________
partita IVA (7) ___________________
con sede in (8) _____________________________________________________________ assegnataria del nome a dominio in oggetto,
richiede la modifica MNT per il proprio nome a dominio da (9) __________________ -MNT a ALICOM-MNT.

Il sottoscritto è consapevole che il Registro potrà agire nei propri confronti con azione civile e, se del caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro in ogni caso manlevato ed indenne ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.

(10) _________________________, lì _____________________

Modifica MNT per nomi a dominio assegnati ad un soggetto diverso dalle persone fisiche – Versione 2007-02

	Il sottoscritto
	
	___________________________
	(Firma leggibile)

"Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati personali, i dati personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l'Istituto di Informatica e Telematica per le finalità strettamente connesse all'operazione di modifica del MNT del nome a dominio in oggetto e saranno trattati presso una banca dati dell’Istituto di Informatica e Telematica del CNR per lo svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa. Il conferimento di tali dati all'Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della valutazione della domanda di modifica del MNT. L'interessato gode dei diritti di cui all'art.7 del citato D.Lgs. Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell'Istituto di Informatica e Telematica."
____________________________________________________________________________________

(1)	nome e cognome
(2)	luogo di nascita [e provincia o stato estero]
(3)	data di nascita
(4)	codice fiscale [per cittadini italiani] o numero del proprio documento di identità [per i cittadini residenti in altri stati dell’EU]
(5)	denominazione sociale
(6)	nome e cognome rappresentante legale
(7)	numero partita IVA e codice fiscale
(8)	sede legale [via/p.zza, località, capo, provincia o stato estero]
(9)	sigla dell’attuale MNT
(10)	città e data